資源錯配：大醫(yī)院“壓床”與養(yǎng)老院“缺醫(yī)”的矛盾如何調(diào)和？
走進(jìn)任何一家大型三甲醫(yī)院，走廊里加塞的病床、人滿為患的病房幾乎是常態(tài)。醫(yī)護(hù)人員步履匆匆，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)已是家常便飯。與此形成刺眼對比的，是無數(shù)養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老中心及居家養(yǎng)老的老人，他們面臨最迫切、最基本的需求之一——便捷可及的醫(yī)療服務(wù)，卻往往遙不可及?！翱床‰y，住養(yǎng)老院也難”，成了許多老年人及其家庭的心頭大石。
一面是大醫(yī)院寶貴的醫(yī)療資源被長期“壓床”，特別是大量患有慢性病、進(jìn)入康復(fù)期和需要長期護(hù)理的老人難以順利分流；另一面則是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療支持上的捉襟見肘，面對老人突發(fā)的健康狀況往往束手無策，只能頻繁尋求120急救，最終又轉(zhuǎn)回人滿為患的大醫(yī)院，形成無解的死循環(huán)。
一、困局圖景：病床的膠著與床位的短缺的雙重困局
所謂“壓床”，主要指那些急性期治療已結(jié)束、病情穩(wěn)定、主要需要長期護(hù)理或康復(fù)治療的老年人，由于多種原因無法或不愿離開大醫(yī)院的病床。權(quán)威數(shù)據(jù)揭示，這類“社會性滯留”患者占據(jù)三級醫(yī)院病床的比例不容樂觀，某些?？撇》可踔粮哌_(dá)二三成。他們占據(jù)了本應(yīng)服務(wù)于急危重癥、復(fù)雜手術(shù)患者的醫(yī)療資源，大幅降低了重癥救治效率，也顯著拉長了真正需要治療者的排隊(duì)等候時(shí)間。
同時(shí)，我國的“老齡化”進(jìn)程迅猛，高齡、失能、半失能老人數(shù)量急劇增加。這直接催生了巨大的專業(yè)化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)需求。然而，現(xiàn)實(shí)是冰冷的：大量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，特別是非高端的普通養(yǎng)老院和社區(qū)養(yǎng)老中心，嚴(yán)重缺乏專業(yè)的醫(yī)療資源配置。
許多機(jī)構(gòu)名義上配置了醫(yī)療室，卻往往僅有血壓計(jì)、體溫計(jì)等最基礎(chǔ)設(shè)備，缺少必要的藥品，更重要的是無法配備穩(wěn)定、具備專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生護(hù)士。老人們一旦出現(xiàn)突發(fā)狀況，機(jī)構(gòu)常常只能撥打急救電話，將老人送往大醫(yī)院急診室。這非但延誤了救治的最佳時(shí)機(jī)，增加了老人風(fēng)險(xiǎn)，更讓老人承受無謂的轉(zhuǎn)運(yùn)折騰和急診室漫長等待之苦。張阿姨的母親患有心臟病，在養(yǎng)老院突發(fā)不適時(shí)，院內(nèi)束手無策，輾轉(zhuǎn)送到大醫(yī)院搶救，雖最終脫險(xiǎn)，但過程令人揪心。張阿姨感慨：“要是在養(yǎng)老院就能及時(shí)處理、或者平穩(wěn)地轉(zhuǎn)診到康復(fù)機(jī)構(gòu)，該多好?！?/p>
二、錯配之源：割裂的體系與扭曲的激勵
造成這種尖銳矛盾的根本原因，絕非資源總量不足這一簡單解釋所能涵蓋。
首先是體系層面的深度割裂?！搬t(yī)歸醫(yī)，養(yǎng)歸養(yǎng)”——這種基于傳統(tǒng)行政分類的管理模式，導(dǎo)致醫(yī)療體系與養(yǎng)老服務(wù)體系長期處于雙軌運(yùn)行、各自為政的狀態(tài)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是大型綜合醫(yī)院）的核心任務(wù)是疾病診療，其評價(jià)體系主要圍繞門急診量、住院人次、手術(shù)臺次、藥占比等醫(yī)療指標(biāo)運(yùn)行，鮮有涉及老人后續(xù)的慢病管理、康復(fù)指導(dǎo)和長期照護(hù)的責(zé)任歸屬與績效考量。
而養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在法律定位上，本質(zhì)屬于“生活照料服務(wù)機(jī)構(gòu)”，而非“醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”。這一定位極大地阻礙了醫(yī)保、醫(yī)療資源合規(guī)地、順暢地向養(yǎng)老領(lǐng)域流入。養(yǎng)老院想設(shè)立醫(yī)療部門，在設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)資質(zhì)要求、藥品配備儲存規(guī)范、醫(yī)保定點(diǎn)資格獲取、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)收費(fèi)等環(huán)節(jié)，面臨極其嚴(yán)苛的政策門檻和技術(shù)性壁壘。即使費(fèi)盡周折符合部分要求，其所能提供的服務(wù)內(nèi)容與范圍也受到嚴(yán)格限制。
其次，是經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的嚴(yán)重扭曲。大型公立醫(yī)院運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的重要來源，相當(dāng)一部分依賴其自身業(yè)務(wù)的創(chuàng)收能力。住院病人，尤其是醫(yī)保報(bào)銷覆蓋的病人，客觀上構(gòu)成了醫(yī)院收入流的重要組成部分。在當(dāng)前的支付模式下，讓已經(jīng)“住進(jìn)來”、可以為醫(yī)院帶來穩(wěn)定床日收入的穩(wěn)定期老人“出得去”，意味著主動切斷這部分收入流。這對于醫(yī)院管理者而言，是極不理性的選擇。
與此同時(shí)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)若想真正內(nèi)嵌醫(yī)療功能，或者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)質(zhì)性、高頻次、高質(zhì)量的醫(yī)療聯(lián)結(jié)，必須付出極高的成本代價(jià)—無論是自建診室、配備專職醫(yī)護(hù)人員，還是購買外部服務(wù)，都構(gòu)成沉重的運(yùn)營負(fù)擔(dān)。然而，這部分成本投入?yún)s缺乏明確的、具有足夠吸引力的回收渠道或補(bǔ)償機(jī)制。
三、醫(yī)療體系缺陷：“壓床”背后的深層推手
大醫(yī)院的“壓床”現(xiàn)象，不只是養(yǎng)老體系的問題，其內(nèi)在也深刻反映出我國醫(yī)療服務(wù)體系的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性缺陷——即中間環(huán)節(jié)的嚴(yán)重薄弱。
醫(yī)療體系理想的結(jié)構(gòu)本應(yīng)呈“正金字塔”形：底層是廣泛的、承擔(dān)首診、慢病管理、康復(fù)護(hù)理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；中層是解決區(qū)域常見病、多發(fā)病的二級醫(yī)院；頂層是處理疑難雜癥、危急重癥的三級醫(yī)院。然而，長期以來，“頭重腳輕”的態(tài)勢不斷強(qiáng)化。
社會公眾對大醫(yī)院的高度信賴幾近固化，無論病情輕重緩急，首診選擇直奔“頂流”?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）盡管數(shù)量可觀，但其服務(wù)能力、人才吸引力、設(shè)備配置、藥品供應(yīng)以及患者的信任感培育等方面普遍不足，尤其在康復(fù)護(hù)理、老年病照護(hù)領(lǐng)域的專業(yè)性、承接力和服務(wù)連續(xù)性方面存在顯著短板。
更為關(guān)鍵的是支撐“雙向轉(zhuǎn)診”的機(jī)制缺失。所謂的“轉(zhuǎn)診”，常常淪為從下往上的單向流動。老年人從大醫(yī)院需要轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)模糊不清，“下轉(zhuǎn)”渠道阻塞不通。康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院這些重要的“中間站”和“緩沖帶”，在數(shù)量上嚴(yán)重不足，發(fā)展程度參差不齊。
有限的幾家運(yùn)行良好的機(jī)構(gòu)，又常因“醫(yī)保覆蓋不明確、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難界定、醫(yī)保支付額度偏低”等政策瓶頸而舉步維艱。對于患有多系統(tǒng)慢性病、需要長期復(fù)雜護(hù)理的老人，幾乎沒有合適的專業(yè)機(jī)構(gòu)能穩(wěn)妥接續(xù)他們在急性期治療后的康復(fù)與照護(hù)需求。家人缺乏專業(yè)照護(hù)能力，普通養(yǎng)老院又無力承擔(dān)，重返大醫(yī)院成了唯一無奈之選。
四、艱難融合：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理想與現(xiàn)實(shí)裂痕
近年來，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為破解這一困局的重要方向被大力提倡。然而，實(shí)際操作中，距離理想的、深度融合的狀態(tài)仍有很長的路要走，形式大于內(nèi)容的現(xiàn)象普遍存在。
最常見也最易實(shí)現(xiàn)的模式，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂幾紙“合作協(xié)議”。但這往往僅停留在“紙面聯(lián)盟”階段——明確了可以優(yōu)先掛號、轉(zhuǎn)診等意向，但流程如何實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)？信息怎樣及時(shí)互通？責(zé)任如何清晰界定？配套機(jī)制（如費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保對接）是否到位？諸多細(xì)節(jié)模糊不清。
另一種模式是醫(yī)養(yǎng)同一主體運(yùn)營。部分大型綜合醫(yī)院利用自有土地或資源，投資興辦附屬養(yǎng)老院或護(hù)理院（通常定位中高端）。這模式在協(xié)調(diào)醫(yī)療資源方面具有先天優(yōu)勢。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室/護(hù)理站模式也在推廣。然而，在“生活照料”為主體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)框架下，內(nèi)設(shè)醫(yī)療單元通常被定位為“輔助性后勤部門”，服務(wù)范疇被嚴(yán)格框定在“基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理”層面。內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法獲得與社區(qū)衛(wèi)生中心同等的醫(yī)保準(zhǔn)入資格和待遇。此外，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、降低成本，此類內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)配置的專職醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、資質(zhì)、能承擔(dān)的責(zé)任也極其有限，面對復(fù)雜的老年病狀常感無力。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主動邀請醫(yī)院醫(yī)生或?qū)＜叶ㄆ谘苍\、坐診的模式也在嘗試。但其服務(wù)的持續(xù)性、覆蓋的廣度深度、對突發(fā)狀況的響應(yīng)能力都非常有限。由于缺乏穩(wěn)定的利益聯(lián)結(jié)機(jī)制和醫(yī)保支付支持，醫(yī)院專家參與巡診的積極性和連續(xù)性往往難以保障。
五、融合之道：以基層強(qiáng)健打通資源流動脈絡(luò)
化解這一深刻的資源錯配困局，不能僅僅頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，更需要系統(tǒng)性的治理和精準(zhǔn)的發(fā)力。核心在于確立基層醫(yī)療在養(yǎng)老健康服務(wù)體系中的強(qiáng)有力地位，并圍繞其構(gòu)建緊密協(xié)同的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
必須重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生體系的著力點(diǎn)。國家投入需要大幅度、有戰(zhàn)略性地向基層傾斜。這包括全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力建設(shè)，使其真正具備承擔(dān)區(qū)域（社區(qū)）內(nèi)老年常見病、多發(fā)慢性病的常規(guī)診療、健康管理、康復(fù)護(hù)理以及安寧療護(hù)的核心能力。
鼓勵具備條件的社區(qū)衛(wèi)生中心實(shí)體化融入“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”，甚至探索在大型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心內(nèi)嵌入醫(yī)療功能完備的分支機(jī)構(gòu)，共享場地、資源和信息，實(shí)現(xiàn)“平臺化”服務(wù)集成。唯有筑牢這塊基石，才能為大醫(yī)院的康復(fù)患者提供一個(gè)可靠、便利、專業(yè)的接收渠道，真正打通“出院難，回社區(qū)難”的死穴。
醫(yī)保支付機(jī)制改革是打通壁壘的關(guān)鍵鑰匙。醫(yī)保政策必須突破“唯醫(yī)院、唯住院”的報(bào)銷導(dǎo)向。
對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索“打包付費(fèi)”、“按床日付費(fèi)”、“預(yù)付費(fèi)”等多種支付方式，切斷其挽留非急癥患者以獲取高額“住院費(fèi)”的經(jīng)濟(jì)動機(jī)。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，明確支持其開展基礎(chǔ)性醫(yī)療、慢病管理和康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目的醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入，或通過專項(xiàng)補(bǔ)貼購買服務(wù)的方式給予長期支付支持。
對于符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目（如家庭病床、上門巡診、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的規(guī)范護(hù)理），應(yīng)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并設(shè)定合理支付比例和標(biāo)準(zhǔn)。這為打通服務(wù)堵點(diǎn)提供堅(jiān)實(shí)的支付保障體系。
人才瓶頸是更深層次的約束?；鶎雍歪t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)缺乏吸引力，根源在于薪資待遇低、發(fā)展空間狹窄、社會認(rèn)知度不高。
政策需拿出實(shí)質(zhì)舉措：設(shè)定針對性的定向培養(yǎng)計(jì)劃；大幅提高基層從事老年醫(yī)療和長期護(hù)理人員的薪酬水平和福利保障；為其提供清晰可見的職業(yè)上升通道和職稱評定優(yōu)惠途徑；落實(shí)公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的配套措施，消除其后顧之憂，鼓勵他們更便捷、更順暢地流向社區(qū)、流向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；對長期安心在基層提供老年服務(wù)的醫(yī)護(hù)骨干進(jìn)行榮譽(yù)表彰和專項(xiàng)津貼。
破除體制壁壘，打通數(shù)據(jù)、流程與服務(wù)的閉環(huán)同樣關(guān)鍵。醫(yī)療健康部門與民政部門的政策制定和服務(wù)監(jiān)管職能應(yīng)大幅協(xié)同，在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管評價(jià)等方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一或互認(rèn)互通。
在社區(qū)層面，積極整合醫(yī)療系統(tǒng)與民政、殘聯(lián)等多部門資源與數(shù)據(jù)，構(gòu)建社區(qū)健康養(yǎng)老一體化服務(wù)平臺。推動實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)老年人健康檔案、大病歷史、就醫(yī)習(xí)慣、用藥記錄、照護(hù)需求評估等信息的規(guī)范化、電子化和區(qū)域互認(rèn)共享。
探索組建真正意義上的“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)聯(lián)合體”或“區(qū)域老齡健康服務(wù)網(wǎng)”。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)以具有較強(qiáng)醫(yī)療能力的區(qū)域中心醫(yī)院為技術(shù)后盾，以覆蓋廣泛的社區(qū)醫(yī)療中心為核心樞紐，囊括轄區(qū)內(nèi)的各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理站，甚至包括能夠提供專業(yè)居家服務(wù)的第三方組織，形成一個(gè)職責(zé)明確、資源整合、服務(wù)銜接順暢的功能性緊密聯(lián)盟。
在這樣的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，可以實(shí)現(xiàn)老年人健康狀態(tài)的評估、分類轉(zhuǎn)介照護(hù)計(jì)劃的制定與跟蹤聯(lián)動、緊急救援機(jī)制的高效反應(yīng)等。大醫(yī)院在完成急性期治療后，能夠依據(jù)評估結(jié)果和專業(yè)建議，通暢地將老人轉(zhuǎn)介至聯(lián)合體內(nèi)相應(yīng)的康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院或社區(qū)中心/機(jī)構(gòu)，并提供必要的后續(xù)技術(shù)支持。
養(yǎng)老院在遇到超出自身能力范圍的照護(hù)問題時(shí)，也能基于聯(lián)合體成員的身份，及時(shí)將老人轉(zhuǎn)診至上級協(xié)作醫(yī)院或聯(lián)合體內(nèi)的社區(qū)中心尋求醫(yī)療干預(yù)，待穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受日常照護(hù)，形成閉環(huán)。
結(jié)語：擁抱未來，構(gòu)建溫情有序的老年健康保障
大醫(yī)院“壓床”與養(yǎng)老院“缺醫(yī)”的矛盾，是我國在快速發(fā)展、深度老齡化的十字路口必須面對的挑戰(zhàn)。它拷問著制度的彈性、資源的智慧以及社會文明的溫度。調(diào)和這一矛盾，無法畢其功于一役，需要持久精進(jìn)的改革。
唯有真正以老年人為核心，打破部門藩籬，變革經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向，強(qiáng)力賦能基層，打通醫(yī)療、照護(hù)、康復(fù)間的信息流、服務(wù)流和責(zé)任流，資源的錯配才能轉(zhuǎn)化為高效的聯(lián)動。當(dāng)夕陽紅的晚年不再被推諉在冗長的急診隊(duì)伍里，不再因醫(yī)療缺位而惶恐不安；當(dāng)三級醫(yī)院的搶救室讓位給真正危急的生命，而將寶貴康復(fù)服務(wù)無縫下沉至社區(qū)床邊與養(yǎng)老院內(nèi)；當(dāng)醫(yī)護(hù)力量的甘泉能滋潤每一片養(yǎng)老沃土——這不僅是資源優(yōu)化配置的勝利，更深層地體現(xiàn)著一個(gè)社會文明的刻度。
“老有所養(yǎng)，病有所依”不該是掛在墻上的標(biāo)語。它需要我們付出持續(xù)的努力，整合資源、凝聚智慧、打通壁壘。讓每一個(gè)生命晚景，都能安享尊嚴(yán)與健康溫暖共存的日常，是我們對時(shí)代命題的溫情應(yīng)答。
