北京市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度擴(kuò)大試點(diǎn)方案
探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是黨中央、國(guó)務(wù)院為應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系作出的一項(xiàng)重要部署。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的決策部署，進(jìn)一步深入推進(jìn)本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），特制定本試點(diǎn)方案。

一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記視察北京重要講話和對(duì)北京工作的一系列重要指示精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，探索建立符合北京市情、具有北京特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則
堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問(wèn)題；
堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)；
堅(jiān)持保障基本，低水平起步，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)；
堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；
堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平；
堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會(huì)保障制度及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接。

二、工作目標(biāo)
探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保保障、資金籌集、待遇支付等政策體系；探索建立失能評(píng)估、護(hù)理需求認(rèn)定和護(hù)理服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法；探索建立各類長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等辦法；探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制。在“十四五”期間形成可復(fù)制、可推廣、可持續(xù)的互助共濟(jì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，在全市范圍內(nèi)推開(kāi)。

三、基本政策
（一）參保對(duì)象和保障范圍。轄區(qū)內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（暫不含學(xué)生、兒童），應(yīng)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍。因年老、疾病、傷殘等原因，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)評(píng)估認(rèn)定的重度失能參保人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金承受能力，逐步擴(kuò)大保障范圍。
（二）資金籌集。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。擴(kuò)大試點(diǎn)階段籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為180元/人/年，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。城鎮(zhèn)職工籌資由單位和個(gè)人共同分擔(dān)，分擔(dān)比例為5:5。城鎮(zhèn)職工單位繳費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)；個(gè)人繳費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳。城鄉(xiāng)居民籌資由財(cái)政和個(gè)人共同分擔(dān)，分擔(dān)比例為5:5，其中符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政全額補(bǔ)助條件的人員，其參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)助。探索通過(guò)財(cái)政等其他籌資渠道，對(duì)特殊困難退休職工繳費(fèi)給予適當(dāng)資助。
（三）保障內(nèi)容。以保障重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理為主要內(nèi)容，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。
（四）失能和護(hù)理需求評(píng)估。建立試點(diǎn)期長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理需求認(rèn)定辦法。
（五）待遇支付。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員為參保人提供符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。根據(jù)護(hù)理需求、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策。對(duì)符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，待遇保障水平為3000元/月，基金支付標(biāo)準(zhǔn)控制在70%左右。加強(qiáng)費(fèi)用控制，探索適宜的付費(fèi)方式。鼓勵(lì)使用居家養(yǎng)老和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

四、管理服務(wù)
（一）基金管理。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)制度執(zhí)行，基金單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確?；鸢踩?。
（二）服務(wù)管理。服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備合法資質(zhì)、符合相關(guān)部門(mén)管理規(guī)定，為失能人員提供合規(guī)服務(wù)。從業(yè)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)和服務(wù)能力。進(jìn)一步探索完善對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。做好參保繳費(fèi)和待遇享受等信息的記錄和管理。建立健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，明確保障范圍、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。引入和完善第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管。
（三）經(jīng)辦管理。引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。同步建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。社會(huì)力量的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)，可綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素，探索從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例或按定額支付。
（四）信息系統(tǒng)管理。加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)保部門(mén)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行總體規(guī)劃，逐步實(shí)現(xiàn)與協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他行業(yè)領(lǐng)域信息平臺(tái)的信息共享和互聯(lián)互通。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、服務(wù)管理、審核結(jié)算、基金監(jiān)管等全流程信息化管理。

五、保障措施
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市領(lǐng)導(dǎo)牽頭的市級(jí)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會(huì)保障局、市金融監(jiān)管局、北京銀保監(jiān)局、市殘聯(lián)、市委編辦、市人大社會(huì)建設(shè)委員會(huì)、石景山區(qū)政府等相關(guān)部門(mén)共同參與，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)，建立工作專班，定期調(diào)度，共同推進(jìn)試點(diǎn)工作有序開(kāi)展。
（二）強(qiáng)化協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策制定、組織實(shí)施和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，開(kāi)設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入戶和支出戶，并對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭研究制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的政府投入政策，會(huì)同市醫(yī)保局、石景山區(qū)政府等部門(mén)共同對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督，會(huì)同市醫(yī)保局、市民政局、市殘聯(lián)等部門(mén)研究整合失能人員各類保障資金；民政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)服務(wù)機(jī)構(gòu)體系建設(shè)、相關(guān)從業(yè)人員培訓(xùn)等工作；衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適宜醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐指南，規(guī)范提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；人力資源社會(huì)保障部門(mén)落實(shí)鼓勵(lì)單位招用就業(yè)困難人員崗位補(bǔ)貼、社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼和養(yǎng)老護(hù)理員技能培訓(xùn)補(bǔ)貼政策，配合有關(guān)部門(mén)做好相關(guān)從業(yè)人員培訓(xùn)工作；金融監(jiān)管部門(mén)和銀保監(jiān)部門(mén)積極引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保人提供個(gè)性化長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；機(jī)構(gòu)編制部門(mén)對(duì)本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作相關(guān)機(jī)構(gòu)的人員編制和職責(zé)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整；殘聯(lián)配合有關(guān)部門(mén)做好失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接；石景山區(qū)政府組織實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作，并在經(jīng)費(fèi)投入、人員配置等方面對(duì)擴(kuò)大試點(diǎn)工作給予積極支持。

（三）完善工作機(jī)制。市級(jí)醫(yī)保部門(mén)明確專人負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，會(huì)同有關(guān)部門(mén)建立健全工作督導(dǎo)機(jī)制，跟蹤指導(dǎo)試點(diǎn)進(jìn)展，并按要求報(bào)送運(yùn)行數(shù)據(jù)和試點(diǎn)情況。建立健全評(píng)估考核機(jī)制，及時(shí)研究試點(diǎn)中的新情況、新問(wèn)題，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)做法，做好橫向交流，確保試點(diǎn)工作均衡推進(jìn)。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會(huì)各方資源，加強(qiáng)協(xié)作咨詢，推動(dòng)試點(diǎn)工作穩(wěn)步向好發(fā)展。
（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。注重加強(qiáng)宣傳工作，做好政策解讀，創(chuàng)新宣傳方式，增強(qiáng)輿論引導(dǎo)針對(duì)性。合理引導(dǎo)預(yù)期，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，凝聚社會(huì)共識(shí)，為試點(diǎn)順利推進(jìn)營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

來(lái)源：北京市醫(yī)療保障局