北京市長期護理保險制度擴大試點方案
探索建立長期護理保險制度，是黨中央、國務(wù)院為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的決策部署，進一步深入推進本市長期護理保險擴大試點工作，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），特制定本試點方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入學習貫徹習近平總書記視察北京重要講話和對北京工作的一系列重要指示精神，堅持以人民健康為中心，探索建立符合北京市情、具有北京特色的長期護理保險制度，進一步健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，不斷增強人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
堅持以人為本，重點解決重度失能人員長期護理保障問題；
堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進；
堅持保障基本，低水平起步，合理確定保障范圍和待遇標準；
堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任；
堅持機制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平；
堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會保障制度及商業(yè)保險的功能銜接。
二、工作目標
探索建立長期護理保險的參保保障、資金籌集、待遇支付等政策體系；探索建立失能評估、護理需求認定和護理服務(wù)等標準體系和管理辦法；探索建立各類長期護理服務(wù)機構(gòu)和護理人員協(xié)議管理和費用結(jié)算等辦法；探索建立長期護理保險管理服務(wù)規(guī)范和運行機制。在“十四五”期間形成可復(fù)制、可推廣、可持續(xù)的互助共濟的長期護理保險制度政策框架，在全市范圍內(nèi)推開。
三、基本政策
（一）參保對象和保障范圍。轄區(qū)內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（暫不含學生、兒童），應(yīng)納入長期護理保險參保范圍。因年老、疾病、傷殘等原因，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認定的重度失能參保人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金承受能力，逐步擴大保障范圍。
（二）資金籌集。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。擴大試點階段籌資標準暫定為180元/人/年，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。城鎮(zhèn)職工籌資由單位和個人共同分擔，分擔比例為5:5。城鎮(zhèn)職工單位繳費由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，不增加企業(yè)負擔；個人繳費由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳。城鄉(xiāng)居民籌資由財政和個人共同分擔，分擔比例為5:5，其中符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費財政全額補助條件的人員，其參加長期護理保險個人繳費由財政全額補助。探索通過財政等其他籌資渠道，對特殊困難退休職工繳費給予適當資助。
（三）保障內(nèi)容。以保障重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理為主要內(nèi)容，提供相應(yīng)的護理服務(wù)。
（四）失能和護理需求評估。建立試點期長期護理保險失能評估標準及護理需求認定辦法。
（五）待遇支付。長期護理保險服務(wù)分為機構(gòu)護理、社區(qū)護理和居家護理，由護理服務(wù)機構(gòu)和護理人員為參保人提供符合規(guī)定的護理服務(wù)。根據(jù)護理需求、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策。對符合規(guī)定的長期護理費用，待遇保障水平為3000元/月，基金支付標準控制在70%左右。加強費用控制，探索適宜的付費方式。鼓勵使用居家養(yǎng)老和社區(qū)護理服務(wù)。做好長期護理保險與高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。
四、管理服務(wù)
（一）基金管理。長期護理保險基金參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)制度執(zhí)行，基金單獨建賬，單獨核算。建立健全基金監(jiān)管機制，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理制度，確?；鸢踩?。
（二）服務(wù)管理。服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備合法資質(zhì)、符合相關(guān)部門管理規(guī)定，為失能人員提供合規(guī)服務(wù)。從業(yè)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)和服務(wù)能力。進一步探索完善對服務(wù)機構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。做好參保繳費和待遇享受等信息的記錄和管理。建立健全長期護理保險管理運行機制，明確保障范圍、相關(guān)標準及管理辦法。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護理服務(wù)等行為的監(jiān)管。
（三）經(jīng)辦管理。引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量。同步建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標準，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對委托經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費，可綜合考慮服務(wù)人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素，探索從長期護理保險基金中按比例或按定額支付。
（四）信息系統(tǒng)管理。加快長期護理保險系統(tǒng)平臺建設(shè)，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)保部門對長期護理保險信息管理系統(tǒng)進行總體規(guī)劃，逐步實現(xiàn)與協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)以及其他行業(yè)領(lǐng)域信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通。委托經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、服務(wù)管理、審核結(jié)算、基金監(jiān)管等全流程信息化管理。
五、保障措施
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市領(lǐng)導(dǎo)牽頭的市級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市醫(yī)保局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會保障局、市金融監(jiān)管局、北京銀保監(jiān)局、市殘聯(lián)、市委編辦、市人大社會建設(shè)委員會、石景山區(qū)政府等相關(guān)部門共同參與，加強部門協(xié)調(diào)，建立工作專班，定期調(diào)度，共同推進試點工作有序開展。
（二）強化協(xié)調(diào)聯(lián)動。醫(yī)保部門負責長期護理保險制度的政策制定、組織實施和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，開設(shè)長期護理保險基金收入戶和支出戶，并對長期護理保險基金進行監(jiān)督管理；財政部門負責牽頭研究制定長期護理保險基金的政府投入政策，會同市醫(yī)保局、石景山區(qū)政府等部門共同對長期護理保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，會同市醫(yī)保局、市民政局、市殘聯(lián)等部門研究整合失能人員各類保障資金；民政部門會同有關(guān)部門制定失能評估標準并組織實施，負責服務(wù)機構(gòu)體系建設(shè)、相關(guān)從業(yè)人員培訓等工作；衛(wèi)生健康部門負責提出長期護理保險適宜醫(yī)療護理服務(wù)項目目錄，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按照行業(yè)標準和實踐指南，規(guī)范提供醫(yī)療護理服務(wù)；人力資源社會保障部門落實鼓勵單位招用就業(yè)困難人員崗位補貼、社會保險補貼和養(yǎng)老護理員技能培訓補貼政策，配合有關(guān)部門做好相關(guān)從業(yè)人員培訓工作；金融監(jiān)管部門和銀保監(jiān)部門積極引導(dǎo)保險機構(gòu)開發(fā)長期護理商業(yè)保險產(chǎn)品，為參保人提供個性化長期護理服務(wù)；機構(gòu)編制部門對本市長期護理保險試點工作相關(guān)機構(gòu)的人員編制和職責進行優(yōu)化調(diào)整；殘聯(lián)配合有關(guān)部門做好失能老年人護理補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的銜接；石景山區(qū)政府組織實施長期護理保險擴大試點工作，并在經(jīng)費投入、人員配置等方面對擴大試點工作給予積極支持。
（三）完善工作機制。市級醫(yī)保部門明確專人負責長期護理保險試點工作，會同有關(guān)部門建立健全工作督導(dǎo)機制，跟蹤指導(dǎo)試點進展，并按要求報送運行數(shù)據(jù)和試點情況。建立健全評估考核機制，及時研究試點中的新情況、新問題，總結(jié)好的經(jīng)驗做法，做好橫向交流，確保試點工作均衡推進。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會各方資源，加強協(xié)作咨詢，推動試點工作穩(wěn)步向好發(fā)展。
（四）強化宣傳引導(dǎo)。注重加強宣傳工作，做好政策解讀，創(chuàng)新宣傳方式，增強輿論引導(dǎo)針對性。合理引導(dǎo)預(yù)期，及時回應(yīng)社會關(guān)切，凝聚社會共識，為試點順利推進營造良好社會氛圍。
來源：北京市醫(yī)療保障局
