資源錯配：大醫(yī)院“壓床”與養(yǎng)老院“缺醫(yī)”的矛盾如何調(diào)和？
走進任何一家大型三甲醫(yī)院，走廊里加塞的病床、人滿為患的病房幾乎是常態(tài)。醫(yī)護人員步履匆匆，超負荷運轉(zhuǎn)已是家常便飯。與此形成刺眼對比的，是無數(shù)養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老中心及居家養(yǎng)老的老人，他們面臨最迫切、最基本的需求之一——便捷可及的醫(yī)療服務，卻往往遙不可及?！翱床‰y，住養(yǎng)老院也難”，成了許多老年人及其家庭的心頭大石。
一面是大醫(yī)院寶貴的醫(yī)療資源被長期“壓床”，特別是大量患有慢性病、進入康復期和需要長期護理的老人難以順利分流；另一面則是養(yǎng)老服務機構在醫(yī)療支持上的捉襟見肘，面對老人突發(fā)的健康狀況往往束手無策，只能頻繁尋求120急救，最終又轉(zhuǎn)回人滿為患的大醫(yī)院，形成無解的死循環(huán)。
一、困局圖景：病床的膠著與床位的短缺的雙重困局
所謂“壓床”，主要指那些急性期治療已結(jié)束、病情穩(wěn)定、主要需要長期護理或康復治療的老年人，由于多種原因無法或不愿離開大醫(yī)院的病床。權威數(shù)據(jù)揭示，這類“社會性滯留”患者占據(jù)三級醫(yī)院病床的比例不容樂觀，某些?？撇》可踔粮哌_二三成。他們占據(jù)了本應服務于急危重癥、復雜手術患者的醫(yī)療資源，大幅降低了重癥救治效率，也顯著拉長了真正需要治療者的排隊等候時間。
同時，我國的“老齡化”進程迅猛，高齡、失能、半失能老人數(shù)量急劇增加。這直接催生了巨大的專業(yè)化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務需求。然而，現(xiàn)實是冰冷的：大量養(yǎng)老機構，特別是非高端的普通養(yǎng)老院和社區(qū)養(yǎng)老中心，嚴重缺乏專業(yè)的醫(yī)療資源配置。
許多機構名義上配置了醫(yī)療室，卻往往僅有血壓計、體溫計等最基礎設備，缺少必要的藥品，更重要的是無法配備穩(wěn)定、具備專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生護士。老人們一旦出現(xiàn)突發(fā)狀況，機構常常只能撥打急救電話，將老人送往大醫(yī)院急診室。這非但延誤了救治的最佳時機，增加了老人風險，更讓老人承受無謂的轉(zhuǎn)運折騰和急診室漫長等待之苦。張阿姨的母親患有心臟病，在養(yǎng)老院突發(fā)不適時，院內(nèi)束手無策，輾轉(zhuǎn)送到大醫(yī)院搶救，雖最終脫險，但過程令人揪心。張阿姨感慨：“要是在養(yǎng)老院就能及時處理、或者平穩(wěn)地轉(zhuǎn)診到康復機構，該多好?！?/p>
二、錯配之源：割裂的體系與扭曲的激勵
造成這種尖銳矛盾的根本原因，絕非資源總量不足這一簡單解釋所能涵蓋。
首先是體系層面的深度割裂?！搬t(yī)歸醫(yī)，養(yǎng)歸養(yǎng)”——這種基于傳統(tǒng)行政分類的管理模式，導致醫(yī)療體系與養(yǎng)老服務體系長期處于雙軌運行、各自為政的狀態(tài)。醫(yī)療機構（尤其是大型綜合醫(yī)院）的核心任務是疾病診療，其評價體系主要圍繞門急診量、住院人次、手術臺次、藥占比等醫(yī)療指標運行，鮮有涉及老人后續(xù)的慢病管理、康復指導和長期照護的責任歸屬與績效考量。
而養(yǎng)老服務機構在法律定位上，本質(zhì)屬于“生活照料服務機構”，而非“醫(yī)療服務機構”。這一定位極大地阻礙了醫(yī)保、醫(yī)療資源合規(guī)地、順暢地向養(yǎng)老領域流入。養(yǎng)老院想設立醫(yī)療部門，在設置標準、醫(yī)護資質(zhì)要求、藥品配備儲存規(guī)范、醫(yī)保定點資格獲取、醫(yī)療服務定價收費等環(huán)節(jié)，面臨極其嚴苛的政策門檻和技術性壁壘。即使費盡周折符合部分要求，其所能提供的服務內(nèi)容與范圍也受到嚴格限制。
其次，是經(jīng)濟激勵機制的嚴重扭曲。大型公立醫(yī)院運營經(jīng)費的重要來源，相當一部分依賴其自身業(yè)務的創(chuàng)收能力。住院病人，尤其是醫(yī)保報銷覆蓋的病人，客觀上構成了醫(yī)院收入流的重要組成部分。在當前的支付模式下，讓已經(jīng)“住進來”、可以為醫(yī)院帶來穩(wěn)定床日收入的穩(wěn)定期老人“出得去”，意味著主動切斷這部分收入流。這對于醫(yī)院管理者而言，是極不理性的選擇。
與此同時，養(yǎng)老服務機構若想真正內(nèi)嵌醫(yī)療功能，或者與醫(yī)療機構建立實質(zhì)性、高頻次、高質(zhì)量的醫(yī)療聯(lián)結(jié)，必須付出極高的成本代價—無論是自建診室、配備專職醫(yī)護人員，還是購買外部服務，都構成沉重的運營負擔。然而，這部分成本投入?yún)s缺乏明確的、具有足夠吸引力的回收渠道或補償機制。
三、醫(yī)療體系缺陷：“壓床”背后的深層推手
大醫(yī)院的“壓床”現(xiàn)象，不只是養(yǎng)老體系的問題，其內(nèi)在也深刻反映出我國醫(yī)療服務體系的內(nèi)部結(jié)構性缺陷——即中間環(huán)節(jié)的嚴重薄弱。
醫(yī)療體系理想的結(jié)構本應呈“正金字塔”形：底層是廣泛的、承擔首診、慢病管理、康復護理的基層醫(yī)療機構；中層是解決區(qū)域常見病、多發(fā)病的二級醫(yī)院；頂層是處理疑難雜癥、危急重癥的三級醫(yī)院。然而，長期以來，“頭重腳輕”的態(tài)勢不斷強化。
社會公眾對大醫(yī)院的高度信賴幾近固化，無論病情輕重緩急，首診選擇直奔“頂流”?；鶎俞t(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）盡管數(shù)量可觀，但其服務能力、人才吸引力、設備配置、藥品供應以及患者的信任感培育等方面普遍不足，尤其在康復護理、老年病照護領域的專業(yè)性、承接力和服務連續(xù)性方面存在顯著短板。
更為關鍵的是支撐“雙向轉(zhuǎn)診”的機制缺失。所謂的“轉(zhuǎn)診”，常常淪為從下往上的單向流動。老年人從大醫(yī)院需要轉(zhuǎn)出的標準模糊不清，“下轉(zhuǎn)”渠道阻塞不通?？祻歪t(yī)院、護理院這些重要的“中間站”和“緩沖帶”，在數(shù)量上嚴重不足，發(fā)展程度參差不齊。
有限的幾家運行良好的機構，又常因“醫(yī)保覆蓋不明確、收費標準難界定、醫(yī)保支付額度偏低”等政策瓶頸而舉步維艱。對于患有多系統(tǒng)慢性病、需要長期復雜護理的老人，幾乎沒有合適的專業(yè)機構能穩(wěn)妥接續(xù)他們在急性期治療后的康復與照護需求。家人缺乏專業(yè)照護能力，普通養(yǎng)老院又無力承擔，重返大醫(yī)院成了唯一無奈之選。
四、艱難融合：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理想與現(xiàn)實裂痕
近年來，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為破解這一困局的重要方向被大力提倡。然而，實際操作中，距離理想的、深度融合的狀態(tài)仍有很長的路要走，形式大于內(nèi)容的現(xiàn)象普遍存在。
最常見也最易實現(xiàn)的模式，是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構簽訂幾紙“合作協(xié)議”。但這往往僅停留在“紙面聯(lián)盟”階段——明確了可以優(yōu)先掛號、轉(zhuǎn)診等意向，但流程如何實際運轉(zhuǎn)？信息怎樣及時互通？責任如何清晰界定？配套機制（如費用結(jié)算標準、醫(yī)保對接）是否到位？諸多細節(jié)模糊不清。
另一種模式是醫(yī)養(yǎng)同一主體運營。部分大型綜合醫(yī)院利用自有土地或資源，投資興辦附屬養(yǎng)老院或護理院（通常定位中高端）。這模式在協(xié)調(diào)醫(yī)療資源方面具有先天優(yōu)勢。
養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)務室/護理站模式也在推廣。然而，在“生活照料”為主體的養(yǎng)老機構框架下，內(nèi)設醫(yī)療單元通常被定位為“輔助性后勤部門”，服務范疇被嚴格框定在“基礎醫(yī)療護理”層面。內(nèi)設醫(yī)療機構無法獲得與社區(qū)衛(wèi)生中心同等的醫(yī)保準入資格和待遇。此外，為規(guī)避風險、降低成本，此類內(nèi)設機構配置的專職醫(yī)護人員數(shù)量、資質(zhì)、能承擔的責任也極其有限，面對復雜的老年病狀常感無力。
養(yǎng)老機構主動邀請醫(yī)院醫(yī)生或?qū)＜叶ㄆ谘苍\、坐診的模式也在嘗試。但其服務的持續(xù)性、覆蓋的廣度深度、對突發(fā)狀況的響應能力都非常有限。由于缺乏穩(wěn)定的利益聯(lián)結(jié)機制和醫(yī)保支付支持，醫(yī)院專家參與巡診的積極性和連續(xù)性往往難以保障。
五、融合之道：以基層強健打通資源流動脈絡
化解這一深刻的資源錯配困局，不能僅僅頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，更需要系統(tǒng)性的治理和精準的發(fā)力。核心在于確立基層醫(yī)療在養(yǎng)老健康服務體系中的強有力地位，并圍繞其構建緊密協(xié)同的服務網(wǎng)絡。
必須重構醫(yī)療衛(wèi)生體系的著力點。國家投入需要大幅度、有戰(zhàn)略性地向基層傾斜。這包括全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力建設，使其真正具備承擔區(qū)域（社區(qū)）內(nèi)老年常見病、多發(fā)慢性病的常規(guī)診療、健康管理、康復護理以及安寧療護的核心能力。
鼓勵具備條件的社區(qū)衛(wèi)生中心實體化融入“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”，甚至探索在大型社區(qū)養(yǎng)老服務中心內(nèi)嵌入醫(yī)療功能完備的分支機構，共享場地、資源和信息，實現(xiàn)“平臺化”服務集成。唯有筑牢這塊基石，才能為大醫(yī)院的康復患者提供一個可靠、便利、專業(yè)的接收渠道，真正打通“出院難，回社區(qū)難”的死穴。
醫(yī)保支付機制改革是打通壁壘的關鍵鑰匙。醫(yī)保政策必須突破“唯醫(yī)院、唯住院”的報銷導向。
對于醫(yī)療機構，探索“打包付費”、“按床日付費”、“預付費”等多種支付方式，切斷其挽留非急癥患者以獲取高額“住院費”的經(jīng)濟動機。對于養(yǎng)老機構，明確支持其開展基礎性醫(yī)療、慢病管理和康復護理項目的醫(yī)保定點準入，或通過專項補貼購買服務的方式給予長期支付支持。
對于符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目（如家庭病床、上門巡診、養(yǎng)老機構內(nèi)的規(guī)范護理），應納入醫(yī)保報銷范圍，并設定合理支付比例和標準。這為打通服務堵點提供堅實的支付保障體系。
人才瓶頸是更深層次的約束?；鶎雍歪t(yī)養(yǎng)結(jié)合機構缺乏吸引力，根源在于薪資待遇低、發(fā)展空間狹窄、社會認知度不高。
政策需拿出實質(zhì)舉措：設定針對性的定向培養(yǎng)計劃；大幅提高基層從事老年醫(yī)療和長期護理人員的薪酬水平和福利保障；為其提供清晰可見的職業(yè)上升通道和職稱評定優(yōu)惠途徑；落實公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的配套措施，消除其后顧之憂，鼓勵他們更便捷、更順暢地流向社區(qū)、流向養(yǎng)老機構；對長期安心在基層提供老年服務的醫(yī)護骨干進行榮譽表彰和專項津貼。
破除體制壁壘，打通數(shù)據(jù)、流程與服務的閉環(huán)同樣關鍵。醫(yī)療健康部門與民政部門的政策制定和服務監(jiān)管職能應大幅協(xié)同，在準入標準、建設規(guī)范、服務質(zhì)量監(jiān)管評價等方面實現(xiàn)統(tǒng)一或互認互通。
在社區(qū)層面，積極整合醫(yī)療系統(tǒng)與民政、殘聯(lián)等多部門資源與數(shù)據(jù)，構建社區(qū)健康養(yǎng)老一體化服務平臺。推動實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)老年人健康檔案、大病歷史、就醫(yī)習慣、用藥記錄、照護需求評估等信息的規(guī)范化、電子化和區(qū)域互認共享。
探索組建真正意義上的“醫(yī)養(yǎng)服務聯(lián)合體”或“區(qū)域老齡健康服務網(wǎng)”。這個網(wǎng)絡應以具有較強醫(yī)療能力的區(qū)域中心醫(yī)院為技術后盾，以覆蓋廣泛的社區(qū)醫(yī)療中心為核心樞紐，囊括轄區(qū)內(nèi)的各類養(yǎng)老機構、護理站，甚至包括能夠提供專業(yè)居家服務的第三方組織，形成一個職責明確、資源整合、服務銜接順暢的功能性緊密聯(lián)盟。
在這樣的網(wǎng)絡內(nèi)，可以實現(xiàn)老年人健康狀態(tài)的評估、分類轉(zhuǎn)介照護計劃的制定與跟蹤聯(lián)動、緊急救援機制的高效反應等。大醫(yī)院在完成急性期治療后，能夠依據(jù)評估結(jié)果和專業(yè)建議，通暢地將老人轉(zhuǎn)介至聯(lián)合體內(nèi)相應的康復機構、護理院或社區(qū)中心/機構，并提供必要的后續(xù)技術支持。
養(yǎng)老院在遇到超出自身能力范圍的照護問題時，也能基于聯(lián)合體成員的身份，及時將老人轉(zhuǎn)診至上級協(xié)作醫(yī)院或聯(lián)合體內(nèi)的社區(qū)中心尋求醫(yī)療干預，待穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機構接受日常照護，形成閉環(huán)。
結(jié)語：擁抱未來，構建溫情有序的老年健康保障
大醫(yī)院“壓床”與養(yǎng)老院“缺醫(yī)”的矛盾，是我國在快速發(fā)展、深度老齡化的十字路口必須面對的挑戰(zhàn)。它拷問著制度的彈性、資源的智慧以及社會文明的溫度。調(diào)和這一矛盾，無法畢其功于一役，需要持久精進的改革。
唯有真正以老年人為核心，打破部門藩籬，變革經(jīng)濟利益導向，強力賦能基層，打通醫(yī)療、照護、康復間的信息流、服務流和責任流，資源的錯配才能轉(zhuǎn)化為高效的聯(lián)動。當夕陽紅的晚年不再被推諉在冗長的急診隊伍里，不再因醫(yī)療缺位而惶恐不安；當三級醫(yī)院的搶救室讓位給真正危急的生命，而將寶貴康復服務無縫下沉至社區(qū)床邊與養(yǎng)老院內(nèi)；當醫(yī)護力量的甘泉能滋潤每一片養(yǎng)老沃土——這不僅是資源優(yōu)化配置的勝利，更深層地體現(xiàn)著一個社會文明的刻度。
“老有所養(yǎng)，病有所依”不該是掛在墻上的標語。它需要我們付出持續(xù)的努力，整合資源、凝聚智慧、打通壁壘。讓每一個生命晚景，都能安享尊嚴與健康溫暖共存的日常，是我們對時代命題的溫情應答。
